......................................................	................................, dnia .......... .... r.
(pieczątka podmiotu leczniczego/
praktyki lekarskiej/praktyki położnej
albo nazwa (firma) tego podmiotu/praktyki1))
ZAŚWIADCZENIE
lekarskie/wystawione przez położną1)
potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od
10. tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka2)
Pani ...........................................................................................................................................................,
(imię i nazwisko)
numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość3)
...................................................................................................................................................................,
zamieszkała: ...............................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
pozostawała pod opieką medyczną od ................................................................. tygodnia ciąży do porodu.
Terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych4):
1)	pierwszy trymestr ciąży - ................................................
2)	drugi trymestr ciąży - ......................................................
3)	trzeci trymestr ciąży - ......................................................
.....................................................
(pieczątka imię i nazwisko, tytuł zawodowy oraz numer perawa wykonywania zawodu lekarza/położnej1))
_________________________
1)	Niepotrzebne skreślić. Imię i nazwisko, tytuł zawodowy oraz numer prawa wykonywania zawodu mogą być naniesione także w formie pieczątki, nadruku lub naklejki.
2)	Niniejsze zaświadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 111) stanowi także podstawę uzyskania jednorazowej
zapomogi z tytułu urodzenia się żywego dziecka.
3)	W przypadku kobiety nieposiadającej numeru PESEL.
4)	Należy wpisać termin udzielonego jednego świadczenia zdrowotnego w każdym trymestrze ciąży.